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Solicitud de Financiación

Debes completar el siguiente formulario y aportar la documentación necesaria para que la entidad financiera asociada pueda realizar el estudio de viabilidad de tu solicitud.

Nos pondremos en contacto contigo para comunicarte el resultado lo antes posible.

1 Datos solicitante

DNI / NIE

Caduca DNI

Fecha de nacimiento

Nombre y apellidos*

Email solicitante*

Nacionalidad

Dirección

C.P.

Provincia

Localidad

Estado civil

 Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a

Casado: tipo de bienes

 Gananciales Separación de bienes

Tipo de vivienda

 Con Hipoteca Sin Hipoteca de Alquiler Familiar Otros

Otro tipo de vivienda

Desde cuando vives en esta casa

Pago mensual por la vivienda

Tel. fijo

Tel. trabajo

Tel. móvil

Tel. de familiar

¿A qué hora puede llamarte la financiera para comprobar los datos?

2 Información laboral

 Trabajador por cuenta ajena Trabajador autónomo Pensionista

Tipo de contrato

 contrato Fijo contrato Temporal contrato Indefinido

Qué categoría o cargo ocupas en el trabajo

Fecha de antigüedad

Ingresos mensuales

Autonomos: nombre de empresa

Actividad

Ingresos mensuales

Fecha de antigüedad

¿Desde cuando eres pensionista?

3 Documentacion necesaria

Fotocopia DNI en vigor (ambas caras)

Últimos movimientos de NºC

Fotocopia del justificante de titularidad del numero de cuenta (cartilla bancaria o recibo domicilado)

Fotocopia de la última nómina

Declaración de la renta

Modelo 130

Vida laboral actual

Carta de revaloración de la pensión

4 Información bancaria

Nº de cuenta

IBAN: ES

¿Desde cuándo tienes la cuenta?

Importe a financiar

Señal

¿Cuantos meses?

Tipo de producto que deseas contratar

 Financiaciones Aseguradas VIP Financiaciones Básicas: Sin Seguro

5 Datos del paciente

Rellenar si la persona que financia no es el paciente

Nombre y apellidos del paciente

Móvil

Email

Tratamiento/s que desea financiar

Fecha prevista de cirugía

Leer y aceptar las condiciones legales

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